关于城乡居民医疗保险高血压、糖尿病 门诊用药政策及办理流程工作的通知
日期:2021-03-15 00:00 来源:县医疗保障局

关于城乡居民医疗保险高血压、糖尿病

门诊用药政策及办理流程工作的通知

 

全体参保居民、县域内各定点医疗机构:

根据《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(黑医保发【201959号)、《黑龙江省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障经办规程》的通知(黑医保函【201952号)、《关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》(双医联发【2021】3号)文件要求,现将关于城乡居民“两病”新的惠民政策通知如下,请广大符合政策的城乡居民积极办理,望各定点医疗机构认真遵照执行。

一、基本政策

1.保障对象。参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)城乡居民,同时将卫生健康部门规范化管理范围内患有高血压、糖尿病正常参保的城乡居民整体纳入“两病”门诊用药保障范围,这部分人群不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核,并由相关基层医疗卫生机构及时告知“两病”患者;对于申请门诊慢性病鉴定的高血压、糖尿病患者,经鉴定不符合门诊慢性病标准但符合“两病”标准的,直接纳入“两病”保障范围,并及时告知到“两病”患者。

2.用药范围。对“两病”参保患者门诊降血压或降血糖的药物,要按最新版国家和黑龙江省基本医疗保险药品目录所列品种,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。

3.保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付,年度起付标准为50元,二级定点医疗机构(例如:县人民医)院政策范围内支付比例为55%,二级以下定点医疗机构(例如:乡镇卫生院)支付比例为60%,高血压患者降血压用药年度统筹金最高支付限额为300元,糖病患者降血糖用药年度统筹金最高支付限额为500元。支持医疗机构根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,减少病人到医疗机构就诊配药次数。对首次确诊一年内“两病”患者,一次可开具不超过6周的处方;确诊超过一年且病情稳定者,一次可开具不超过12周相关药品处方,重复开药不予报销。“两病”用药定点医疗机构在药品调配时随药品同时发放“慢性病长处方患者教育单”,告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

4.政策衔接。要做好与普通门诊统筹、门诊慢性病和住院保障的衔接,确保群众待遇水平不降低,同时不得重复报销、重复享受待遇,推动合理诊疗和合理施治。

    (1)做好与普通门诊统筹的政策衔接。享受门诊“两病”待遇的人员不影响其原有普通门诊统筹待遇。

(2)做好与门诊慢性病的政策衔接。已经享受统筹地区门诊慢性病待遇的参保人员,继续执行现有的门诊慢性病保障政策,不再重复享受门诊“两病”待遇。

(3)做好与住院保障的政策衔接。对因病情需要住院就医的“两病”参保人员,住院期间的医疗费用按住院报销政策执行,住院期间不能同时发生“两病”门诊医疗费用,“两病”门诊发生的统筹金支付额度,纳入基本医疗保险统筹基金费用累计。

(4)扩大“两病”认定医疗机构范围。将“两病”认定医疗机构扩大到乡镇卫生院及以上级别定点医疗机构。参保人员持上述定点医疗机构诊断证明即可纳入“两病”保障范围,享受相应待遇。“两病”患者可在本统筹区内任意二级及以下定点医疗机构购买“两病”药品;异地居住的,可在居住地二级或二级以下异地就医定点医疗机构购药。

二、办理流程

1.参保人员可随时到县域内定点医疗机构进行门诊“两病”认定,认定结果直接备案到医保系统,打印“两病”认定确认书一式两份,医疗机构,患者各持一份,同时将患者诊断材料存档。“两病”认定后不再进行复查。

2.“两病”患者在定点医疗机构发生的符合“两病”保障政策的药品,按照“两病”门诊用药政策予以报销,当年费用不结转使用。“两病”患者使用“两病”病种以外的药品以及诊疗费用不享受“两病”待遇。

3.“两病”门诊用药在统筹区内实行直接结算,“两病”患者就诊仅需支付按规定应由个人负担的部分;长期异地居住的“两病”患者,在医疗机构发生的门诊费用由“两病”患者先行垫付,年度内随时到经办机构报销。

三、组织管理

完善医保定点服务协议,将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理,加强医疗服务行为监管。坚持预防为主、防治结合,落实基层医疗机构和全科医师责任,加强“两病”患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。承担“两病”诊治的定点医疗机构,应做好“两病”患者就医情况的管理,建立规范的电子台账,协助医保经办机构做好服务。

                             

 

 

 

 

 

 

 

友谊县医疗保障局

2021年3月15日